Análisis de factores de la Reforma Integral al Sistema de Salud que anunció el Presidente Sebastián Piñera.

Julio Sarmiento Machado. Taller Tegualda Monreal. Partido Comunista de Chile. La iniciativa anunciada el 22 de abril por el Presidente Sebastián Piñera, bajo el nombre de Reforma Integral al Sistema de Salud, contempla dos proyectos de ley, uno que impulsa un fortalecimiento de Fonasa y otro con cambios a las ISAPRES.

Medidas para ISAPRES.

  1. Implementar un plan único de salud en las ISAPRES.
  2. Eliminar la declaración de salud y las preexistencias.
  3. Establecer las mismas condiciones de precios de los planes para hombres y mujeres.
  4. Determinar para todas las prestaciones un copago único.
  5. Crear una protección financiera adicional para el grupo familiar, gasto anual

máximo por sobre el cual las ISAPRES cubran el 100% del gasto.

  1. Permitir que las ISAPRES ofrezcan plan en redes de prestadores, preferentes cerrados o con modalidad de libre elección.
  2. Fomentar la competencia a través de contratos anuales, con una fecha establecida para comparar y elegir la ISAPRES para el próximo año.
  3. Esquema de compensación solidario como estrategias para afrontar las diferencias de precios por edad o condición de salud.
  4. Se crea un consejo técnico de salud con el objetivo de monitorear el sistema y proponer ajustes.
  5. Aumentar las facultades de la superintendencia para fiscalizar y reforzar la solvencia financiera de las ISAPRES.

Medidas para FONASA

  1. Otorga a Fonasa más facultades para derivar pacientes dentro y fuera de la red pública.
  2. Amplía las posibilidades de la modalidad de libre elección.
  3. Mejorar en la cobertura financiera, y reducir los costos sensibles como medicamentos.
  4. Permitir la igualdad de ambos cónyuges para ser cargos uno del otro.
  5. Flexibilizar las coberturas para la modalidad de libre elección cambiando los topes para las bonificaciones y copagos.

Cabe señalar que las ISAPRES fueron creadas en dictadura (DFL N°3, 1981) como parte de una estrategia de desmantelamiento del SNS y mercantilización de la salud. Su funcionamiento no ha sufrido cambios profundos durante los gobiernos de la concertación, manteniendo hasta la fecha un sistema de financiamiento del sector segmentado que no cumple con los principios de seguridad social al concentrar a las personas con menor carga de enfermedad y más altos ingresos. Además de que presenta problemas en la tarificación, el reajuste de precios, permite el lucro y favorece el aumento del gasto en salud.

La opinión de la ciudadanía

La propuesta viene a responder a un clima de cuestionamiento al sistema producto de los anuncios de que las mayores ISAPRE elevarán los planes individuales de salud este año, la decisión del Superintendente de aplazar por 2 años la baja de los precios de los planes para mujeres de 40 años y afiliados con hijos, finalmente revertida, así como a la exigencia de la cotización obligatoria para los trabajadores a honorarios, como un salvavidas adicional a las ISAPRES. Esto no es nada nuevo, ya anteriormente otros gobiernos se habían planteado la posibilidad, sin éxito, de hacer cambios debido a la creciente judicialización del sistema y el fallo del tribunal constitucional (agosto 2010) en contra de la tarificación por riesgo sanitario y la presión de distintas organizaciones.

La nueva propuesta de reforma recoge en los titulares, a modo de volador de luces, varias de las aspiraciones de sus afiliados. La encuesta telefónica realizada por Ipsos Chile a 300 usuarios, 50% de Fonasa y 50% de ISAPRE, muestra una baja satisfacción con el costo de servicio que entregan las ISAPRE (49%), un amplio apoyo a la necesidad de introducir reformas (60%), y un alto nivel de información sobre el tema (69%), mientras que un 26% que cree que el servicio empeorará en el futuro, y un 40% cree que se mantendrá igual.

Es interesante que un 63% de los usuarios que evalúan mal el costo/beneficio de la Isapre tienen intención de cambiarse: 48% a Fonasa y 15% a otra ISAPRE. El mismo estudio señala que los usuarios Fonasa tienen una mejor evaluación que los de Isapres. Sólo 1 de cada 5 usuarios de FONASA se encuentra insatisfecho con el servicio que recibe y las opiniones respecto a la reforma están divididas entre un 48% que manifiesta estar de acuerdo, y un 41% en desacuerdo.

Esto hace pensar que una contrapropuesta se debe apoyar en primer lugar en este sentimiento de rechazo de quienes tienen ISAPRE y en la idea que con los cambios propuestos el sistema pueden tender a hacerlo mejor para las empresas y peor para los usuarios, al mismo tiempo que valorar el carácter solidario y no discriminatorio de FONASA, destacando los aspectos que lo tienden y las mejoras necesarias.

Análisis de la reforma.

La propuesta no se hace cargo del principal problema que tiene nuestro sistema de aseguramiento, que es la segmentación generada por la existencia de dos fondos independientes entre si, sino que viene a mejorar aspectos puntuales manteniendo la lógica de separación entre una salud para ricos y una salud para pobres. Un paquete de medidas que no busque generar un aumento global de los recursos públicos al menos hasta el promedio de la OCDE, ni avanzar en una lógica de seguridad social con la

 integración del sistema de financiamiento, no puede ser planteado como una verdadera “reforma”, ni mucho menos como una “integral”.

La lógica general que se evidencia detrás de estas medidas es la de mantener el negocio de los grupos económicos que lucran con la salud; generando utilidades de un impuesto obligatorio que debiese ir al fisco. Este sistema es ineficiente y presentan todos los vicios de los seguros: selección adversa, daño moral, etc. Al negocio de los seguros se ha ido sumando el de las clínicas privadas, a través de holdings financieros integrados verticalmente, los que necesitan una creciente inyección de recursos públicos para mantener sus ingresos a través de estrategias como la compra de servicios desde instituciones públicas y la modalidad de libre elección de los afiliados a FONASA, además de los copagos de los usuarios, los que no solo se mantienen en esta propuesta, sino que se perfeccionan.

Las mayores facultades para la superintendencia, la creación de consejo técnico, e incluso el plan único de salud, no son cambios estructurales, sino mejoras para el funcionamiento del mercado en salud con beneficios marginales para los usuarios. La eliminación de las prexistencias y las discriminaciones entre sexos, si bien son necesarias, no van tampoco a solucionar los problemas de fondo, sino que contribuyen a generar una apariencia justa, para un sistema que es discriminador desde la base.

En las condiciones actuales, aun con la implementación de estas medidas, no se van a solucionar los problemas estructurales del sistema de salud que mas afectan a los usuarios como la falta de inversión pública en una red de establecimientos muy antigua, un mayor presupuesto para los hospitales, mejor cobertura y oportunidad de atención para los adultos mayores, niños menores de 5 años, y personas con múltiples patologías crónicas la mayoría de los cuales está en FONASA. Profundiza la falta de financiamiento para estrategias de promoción y prevención, además de las necesidades de fortalecimiento de la APS, que no se incluyen en los planes de ISAPRE.

Preocupa que no solo estos aspectos no estén contenidos, sino que la persistencia de los subsidios cruzados entre el sector público y el privado, el subfinanciamiento de las prestaciones hospitalarias, y la brecha de profesionales en la APS con falta de horas y menor calidad de la atención pueden empeorar en el tiempo. Por otro lado, para los usuarios del sistema privado el costo de los planes puede seguir aumentando, mientras la calidad puede ir disminuyendo como ha sido hasta ahora, producto de que el los seguros privado tiene como motivación generar utilidades por la vía de aumentar sus ingresos y contener los costos, mientras que las clínicas buscan también el lucro a través de entregar el mayor numero de prestaciones posibles a individuos enfermos, maximizando el gasto que hace el usuario. En este contexto el foco no está puesto en el beneficio individual y social de contar con una población sana, ni de recibir prestaciones a acorde a las necesidades con racionalidad sanitaria, o hacer inversión para lograr contar con un sector público robusto, aspecto fundamental al considerar a la salud como un derecho.

Propuestas para una reforma real al sistema de aseguramiento.

Un cambio de fondo al sistema de aseguramiento pasa por reunificar los fondos mediante la creación de un Fondo Único con Seguro Nacional de Salud que se financie con el 7% de las cotizaciones obligatorias de todos los trabajadores y donde las ISAPRES actuales puedan pasar a ser seguros privados complementarios voluntarios, financiados a través de una prima comunitaria fijada por cada aseguradora. No tiene sentido hacer una reforma parcial al sistema privado, si no se aborda el financiamiento como un eje común que incluya a FONASA.

Esta propuesta debe incluir otros elementos como: el establecimiento de un Plan de Seguridad Social (PSS) mejorado, único y universal, al cual podrían acceder todos los habitantes del país para recibir los beneficios correspondientes a: la atención en modalidad institucional en el sistema público, libre elección en el sistema privado, las garantías exclusivas en salud (GES), la ley de urgencias, cobertura a enfermedades catastróficas, y el seguro de incapacidad laboral.

Además de la creación de este Fondo Mancomunado Universal entre FONASA y las ISAPREs para romper la segmentación, introducir solidaridad inter-sistemas y permitir el financiamiento de prestaciones universales, podrían impulsarse otras medidas como la creación de un Fondo Inter-ISAPREs de compensación de riesgos para permitir la movilidad, el fin de la cautividad y pre-existencias, junto con introducir mayor solidaridad al sistema privado, junto con la creación de una institución que administre un Fondo Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) de seguridad social con financiamiento tripartito (Estado, empleadores y trabajadores) para terminar con los problemas para los trabajadores para obtener licencias médicas y su subsidio.

Se debe plantear también la reducción al mínimo o eliminación del copago como forma de financiamiento del sector, de manera prioritaria en el acceso a medicamentos. Además, se deben tomar las medidas que permitan que, en la provisión de servicios de salud, reorganizada bajo una nueva estructura de gobernanza basado en el enfoque de redes integradas de servicios de salud, asegure la colaboración por sobre la competencia entre las instituciones públicas y privadas; y que la función de provisión recupere su centralidad por sobre el aseguramiento.

Finalmente, la forma en que se trasfieren los recursos desde el seguro hacia los prestadores, incluidos los centros de atención primaria, debe garantizar un financiamiento acorde a las necesidades de salud de la población de cada territorio, transitando desde los presupuestos históricos, el pago por prestaciones y el financiamiento perca pita, hacia modalidades de pago por diagnóstico o pago por riesgo, que son más eficientes.